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广西壮族自治区社会保险事业局关于印发 广西城乡居民基本医疗保险业务经办 规程(试行)的通知

发布时间: 2017-07-18 09:18:08   作者:本站编辑   来源: 本站原创  
摘要:

桂社保发〔2017〕8号 

各市社会保险事业(管理)局:

为做好我区城乡居民基本医疗保险经办管理服务工作,依据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔20163)、《广西壮族自治区人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(桂政发〔201653号)和《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔20171)等文件精神,我们制定了《广西城乡居民基本医疗保险业务经办规程(试行)》,现印发给你们,请遵照执行。对在执行过程中出现的新情况、新问题及时反馈。

 

                     广西壮族自治区社会保险事业局

2017年5月26日

 

广西城乡居民基本医疗保险

业务经办规程(试行)

 

第一章 总则

第一条  为加强城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)经办业务管理,规范经办业务操作流程,依据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔20163)、《广西壮族自治区人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(桂政发〔201653号)和《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔20171)等有关规定,制定本业务经办规程。

第二条  本规程用于指导全区城乡居民医保业务经办管理工作,主要包括:参保登记、资金筹集及缴费办法、中央和自治区财政补助资金的申请、医疗服务管理、医疗费用审核与结算、基金财务管理、统计分析、稽核内控监督、档案管理、信息系统管理等。

第三条  城乡居民医保实行属地管理、市级统筹,各级社会保险经办机构(以下简称社保机构)负责城乡居民医保业务经办管理服务工作。 

第四条  社保机构要充分利用乡镇(街道)就业社保服务中心和乡镇(街道)定点医疗机构、村(社区)就业社保服务窗口(以下统称社保服务机构)、社区()定点医疗卫生机构、学校或社保机构委托村(居)委会等相关单位,共同组织实施城乡居民医保服务工作。 

第五条  社保机构要优化、简化经办服务流程,明确岗位职责,建立考核机制,确保业务经办的科学准确、优质高效。

  

第二章  参保登记管理

第一节  参保登记

第六条  城乡居民按户籍所在统筹地区参加城乡居民医保乡镇以行政村为单位按户组织辖区农村居民进行参保登记。城镇以所在社区为单位组织辖区城镇居民进行参保登记。辖区学校以学校为单位组织未在行政村(社区)参保登记的在校学生进行参保登记各行政村、社区、学校,将辖区内参保人员的信息收集、汇总后报送所在乡镇(街道)社保服务机构。

    城乡居民参加城乡居民医保的,填写《城乡居民基本医疗保险参保登记表》(附件1),办理参保登记手续,

(一)申请并提供以下材料

1.居民户口簿身份证;新生儿出生后3个月如有户口簿提供户口簿,没有户口簿的提供出生证明。(以上材料验原件,收复印件。)

2.用于代扣代缴城乡居民医保费的社保卡或银行存折(借记卡)复印件一份。 

(二)受理并初审:

1.村(委会协办人受理、初审申请人基本信息,符合条件后,由申请人填写《城乡居民基本医疗保险参保登记表》。

2.村(委会协办人进行审核无误后,在《城乡居民基本医疗保险参保登记表》上签署意见、签名并加盖村(委会公章,将申请表报送乡镇(街道)社保服务机构。

3.签订三方代扣代缴城乡居民医保费协议。已通过审核的城乡居民要在社保机构、银行和参保人员三方代扣代缴基本医疗保险费协议上签字,并交至村(委会。村(委会协办人告知参保人员要在代扣代缴的银行账户上留足金额,以免扣款失败。

(三)审核:

1.乡镇(街道)社保服务机构对村(委会上报的申请人材料进行审核,审核无误后及时将参保人员信息录入“社保业务信息系统”。

2.乡镇(街道)社保服务机构村(委会交来的代扣代缴城乡居民医保费协议形成代扣代缴花名册,送代扣银行签章备案

第八条  特殊群体参加城乡居民医保还需提供以下有效的资格证明材料:低保对象、重度残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人、五保户、农村落实计划生育政策的独生子女户和双女结扎户的父母及其子女和边境0-20公里的城乡居民等应分别提供最低生活保障领取证、特困证明、残疾独生子女证或双女结扎证建档立卡的贫困人口提供村委会当年精准扶贫名单或精准扶贫手册有效证明材料审验原件留存复印件。

第九条  以学校为单位统一组织在校学生参保登记。

(一)申请:学校填写《城乡居民基本医疗保险在校学生参保登记表》(附件2)加盖学校公章。

(二)受理:学校持加盖学校公章的《城乡居民基本医疗保险在校学生参保登记表》(附件2),到学校所属的社保机构办理参保登记手续。

第十条  符合参保登记的未就业港澳台人员和外国人,填写《城乡居民基本医疗保险参保登记表》(附件1),并提供以下材料:港澳台人员提供《港澳居民来往内地通行证》、《台湾居民来往大陆通行证》和公安部门签发的港澳居民定居证明、《台湾居民定居证》,外国人提供护照和公安部门签发的外国人居留证件或外国人永久居留证件,到定居地所属的社保机构申请办理参保登记。

第十一条 乡镇(街道)社保服务机构对居民填报的有关表格和证件、资料,应在自受理之日起15个工作日内审核完毕。通过审核的, 将参保人员信息录入信息管理系统,并留存相关档案资料。未通过审核的,应向申请人说明原因。

十二  原已在本统筹地区参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的城乡居民,不再办理参保登记

十三  参保居民遗失或换领社会保障卡的,参保人持身份证或户口簿到社保服务机构办理挂失或换领手续,填写《城乡居民基本医疗保险补(换)证申请表》(附件3),在规定时限内领取新补(换)的社会保障卡

 

第二节  变更与注销

第十  当参保人姓名、性别、民族、公民身份号码、银行账号会保障卡号)、特殊参保类型、居住地址、联系电话、户籍所在地址等发生变化时参保人员应到村(居)委会或者办理参保登记的乡镇(街道)就业社保服务中心申请办理变更登记填写《城乡居民基本医疗保险居民信息变更表》(附件4),由社保服务机构上报户籍所在地的社保机构,由社保机构审核后办理信息变更。

第十五条  城乡居民参保后死亡、失踪、跨统筹地区转出、出国(境)定居、参加城镇职工医疗保险的,应注销城乡居民医保关系。参保人(委托人、继承人)持相关证件、材料向社保服务机构提出注销申请,填写《城乡居民基本医疗保险关系注销登记表》(附件5),并按要求提供以下材料和证件:

(一)参保人(委托人、继承人)的身份证、户口簿。

(二)参保人死亡的,提供医院出具的死亡证明或公安部门的户籍注销证明。

(三)参保人出国定居的,提供出国定居证明。

(四)参保人失踪的,提供司法部门出具的失踪告示和人民法院出具的宣告死亡证明。

社保服务机构将注销相关材料上报社保机构,审核后按规定办理注销手续。

 

第三节  转移与接续

第十  城乡居民跨统筹地区转移接续城乡居民医保关系,城乡居民应携带社会保障卡等有效证件到转出地社保机构办理转出手续后,到转入地社保机构办理接续手续,填写《城乡居民基本医疗保险关系转移接续申请表》(附件6)。

第十七条  统筹地区城乡居民因就业等原因,其城乡居民医保关系与职工医保关系转移接续办法按《人力资源社会保障部办公厅 关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程的通知》(人社厅发2016〕94号)规定执行。

 

第四节  个人权益记录管理

第十  根据《社会保险个人权益记录管理办法》(人力资源和社会保障部第14号令)规定,社保机构应按照及时、完整、准确、安全、保密的原则,分别建立参保登记、缴纳费用、就医约定、待遇支付等个人权益信息数据库,并做好个人权益信息的管理与维护。

第十九条  社保机构应提供城乡居民医保个人权益记录查询服务,并按规定提供参保缴费、待遇享受等书面证明。

第二十条  社保机构应利用信息化手段,建立多形式、全方位的查询服务平台,通过社保服务机构的服务终端或者电话、网络、手机短信等方式,为城乡居民参保人员提供方便、快捷的查询服务。

 

第三章 资金筹集及缴费办法

第二十一条 城乡居民参保缴费实行按年度一次性缴费,缴费标准按国家和自治区规定执行。

第二十二条  连续参保缴费的城乡居民应当在每年的91日至1231日缴纳新年度基本医疗保险费,享受新年度的基本医疗保险待遇。部分城乡居民按时缴费有困难的,可以延迟至新年度的2月底,足额缴费后享受新年度的基本医疗保险待遇。

初次参保的人员,每年的91日至1231日缴纳新年度基本医疗保险费,享受新年度的基本医疗保险待遇;在当年11日至630日缴纳当年基本医疗保险费的,从足额缴纳当年基本医疗保险费后的次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

中断缴费1年以上续保的人员,从足额缴纳当年基本医疗保险费后,从第3个月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

城乡居民逾期缴费的,足额缴纳当年基本医疗保险费后,从次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

新生儿在出生后3个月内参保缴费的,从出生之日起开始享受基本医疗保险待遇。出生后3个月以上参保缴费的,从次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

第二十三条  参保个人缴费采取银行代扣代缴的方式进行,参保人员、各级社会保险社保机构与国有商业银行签订托收三方协议,明确双方权利与义务。乡镇以行政村为单位按户组织缴费,城镇以所在社区为单位组织缴费,由所属行政村民委员会或社区居民委员会负责核对、汇总参保居民相关信息后报送社保服务机构,由社保服务机构通知签约银行从参保人银行账户中按户托收个人应缴纳的居民医保费,并转存到社保机构指定的专户。有条件的统筹地区可增加自助机、POS机刷卡、第三方支付(微信、银联、支付宝等)等多种缴费方式。

第二十四条  在校学生以学校为单位统一组织缴费,所在学校负责核对、汇总在校学生相关信息后报送所在地社保机构,由所在学校采取代缴的方式或通过银行签约的方法从在校学生银行账户中代扣代缴个人应缴纳的居民医保费,并转存到社保机构指定的专户

二十五 不具备银行代扣代缴条件的,征缴方式由统筹地区另行制定。

二十六  新生儿在出生后3个月内,由其亲属到户籍所在地乡镇(街道)社保服务机构办理缴费手续。

二十七  社保机构负责通知困难、特殊人群的主管部门按政策规定补助个人应缴居民医保费的金额,及时转入困难、特殊人群个人银行账户。 

第二十八条  参保人员在一次性缴纳居民医保费后,所缴医保费不予退还。

 

 中央和自治区财政补助资金的申请

二十九  城乡居民医保中央和自治区财政补助资金由地方各级财政和人力资源社会保障部门负责申请具体工作由各级社保机构协助办理。 

三十  社保机构按照申请各级财政补助的程序和时间等要求提供各种申请材料包括各种数据及数据的佐证材料并保证其真实、及时、准确。 

三十  中央、自治区财政补助资金拨付到位后,各级社保机构积极配合同级财政部门做好补助资金拨付工作

 

第五章  医疗服务管理

第一节 定点医药机构的确定

      第三十二条  依法经主管部门批准取得执业资格的医疗机构、依法经主管部门批准取得经营资格的零售药店,可按规定申请签订服务协议。

第三十三条  定点医药机构申请条件细则由统筹地区人力资源社会保障部门制定并公布。社保机构应根据公布的申请条件对定点医药机构申请材料予以明确。

    第三十四条  各统筹地区社保机构建立申请受理、评估制度,并向社会公布受理方式和受理部门。根据定点医药机构布局、参保人群需求、统筹地区基金支撑能力、业务经办能力的实际情况,确定每批次新增定点医药机构位置范围和数量。社保机构需在受理申请前通过统筹地区社会保险门户网站发布申请条件、所需材料、受理时间、受理地点、受理时限、新增数量等内容。

    第三十五条  社保机构工作人员接收医药机构递交的申请资料,并及时进行登记。对材料齐全的,应在规定时间内下达受理通知书;申请材料不齐全的,应当场一次性告知申请人需要补正的材料及时限;不符合条件的,不予受理。

第三十六条  社保机构负责评估工作的组织开展。考察评估的流程包括现场考察、专家评估、协商谈判、社会公示等基本环节。

    第三十七条  社保机构对医药机构所申报的材料和信息进行现场考察核实,并对医药机构的内部管理、信息化建设、医疗服务能力等情况是否符合医疗保险管理要求进行检查,核查后的信息应有医疗机构签章确认后,在评估时递交专家审阅。

    第三十八条  社保机构可组织相关单位开展评估,也可根据实际情况成立专家咨询委员会开展评估。有条件的统筹地区可建立评估专家库。

第三十九条  社保机构应相关要求进行评估,并根据评估内容确定标准并量化,评估时应按统一口径公平、公正进行评估打分。

第四十条  社保机构公布统筹地区定点医药机构协议管理的格式文本,协议内容应包括明确双方的责任、权利和义务,涵盖服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、费用审核与控制、监督管理及考核结果处理、违约责任、争议处理等内容

社保机构按照“公平、公开、公正”的原则与拟新增的定点医药机构开展协商谈判。每期谈判期限为60个工作日。双方达成一致意见的,签订协议;无法达成一致意见的,不签订协议。评估结果仅供社保机构当次签订协议使用。

第四十一条  社保机构在与拟新增的定点医药机构签订协议前,应对其医保管理相关的软硬件建设情况进行全面的验收,并将验收结果书面告知医药机构。

第四十二条  社保机构将拟新增定点医药机构名单在统筹地区社会保险门户网站上向社会公示。公示期间接到相关举报投诉的,社保机构需认真进行调查核实,情况属实的,不签订服务协议。

第四十三条  社保机构与验收通过的新增医药机构签订医保定点服务协议,将签约名单及签订的服务协议报同级社会保险行政部门备案。因医药机构原因,未能在约定日期内签订定点服务协议的,视作自动放弃。社保机构要在与定点医药机构签定基本医疗保险服务协议后,应及时发放或提供标准由定点医药机构制作“定点医疗机构”或“定点零售药店”标牌。定点医药机构区内实行互认。

第四十四条  协议签订工作全过程应公开透明,有条件的地区应建立协议管理信息平台,对基本条件、评估结果、谈判内容等进行公开。

 

第二节 协议签订与考核

第四十五条  社保机构与定点医药机构签订服务协议,服务协议签订实行属地管理与分级管理相结合。自治区级和设区市级社保机构负责对协议签订情况进行监督检查,根据统筹层次,由社保机构统一组织辖区内定点医药机构签订服务协议。协议期限原则上每年一签,期限为1年。服务协议文本由各统筹地区社保机构制定。

第四十六条  社保机构应按照服务协议加强对基层医疗服务机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院,以下简称“基层医疗机构”)的管理与服务。

基层医疗机构应按照《医疗保险服务协议》范本,结合本地实际,与基层医疗站点(社区卫生站、村卫生室,以下简称“基层医疗站点”)签订相应的医保服务协议,并协助社保机构加强对基层医疗站点的管理。

第四十七条  社保机构对定点医疗机构依据协议条款实施考核。考核按类别可分为日常考核和年度考核,社保机构应将日常服务情况、日常受理举报投诉等列入日常考核内容。

第四十八条  社保机构应通过经济手段建立激励与制约机制。建立定点医药机构考核责任保证金制度,并根据考核结果给予返还。

基层医疗机构应按照医保服务协议对基层医疗站点定期进行考核(每半年、每年),并将考核结果报送社保机构。

 

第三节 监督管理

第四十九条  社保机构应依据服务协议加强对定点医疗机构的监督检查,要求定点医疗机构遵循“以病人为中心”的服务准则,按照首诊负责制和因病施治的原则,严格执行服务协议,合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,采取有效措施控制医疗费用不合理增长,降低城乡居民医疗负担。

五十 社保机构可结合文件规定对定点医疗机构实行分级管理,其评定结果与基金预付、医疗费用审核结算、考核责任保证金返还等激励和制约机制挂钩。

第五十一条  社保机构对定点医疗机构应加强医保要素管理,主要包括:

(一)社保机构可对定点医疗机构的一次性高价医用材料实行备案管理,监控使用情况。

(二)社保机构对定点医疗机构的大型诊疗设备实行备案管理,并将使用率、阳性率等指标纳入服务协议。

 

第四节  医保医师管理

第五十  社保机构应对具有执业医师(含执业助理医师、持乡村医生证的村医,下同)资格并经执业注册、同时通过社保机构登记备案、在定点医疗机构依法为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师实行医保医师管理

五十三  社保机构应建立定点医药机构的医保医(药)师数据库,通过对医(药)师的诊疗行为实施监督,建立医保医(药)师诚信档案,根据医(药)师履行医保服务情况确定其服务资格与审核关注程度。

五十四 社保机构在与定点医疗机构签订服务协议时,应要求定点医疗机构将在本单位注册执业医师资格的医务人员办理医保医师的相关证明材料报送登记备案。及时做好医保医师新增、退休、离岗、岗位变更、注销等登记备案手续。未经登记备案的医师或被社保机构暂停、停止医保服务的医师为参保人员提供医疗服务发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付(急诊、急救除外)。

五十五  社保机构应对医保医师医保服务行为进行考核、日常管理工作和综合管理。建立医保医师考核评分体系,实现与社会保险信息系统、医保智能监控系统和医保医师管理信息库的对接

五十六  社保机构应建立医保医师管理信息库,对医保医师实行编码管理。将准予登记备案的医保医师按照统一的编码规则编码后,录入医保医师管理信息库和医疗保险信息系统。

五十七  社保机构应要求定点医疗机构的医保医师在提供医疗服务时,应凭本人操作编码连同处方一并录入所在定点医疗机构HIS系统,由系统对发生的医疗费用进行识别、审核及结算。

 

第五节  医保智能监控管理

五十八  社保机构要开展医保智能监控管理。不断健全完善医保智能监控规则和阈值,建立定点医药机构考核评价体系,实现与社保业务信息系统的对接,实时监控医疗服务行为。

五十九  社保机构要建立健全医保智能监控制度、岗位设置、内部控制、业务流程、指标体系、数据标准、档案管理以及对外组织实施的医保监督检查业务。

六十  社保机构要充分利用医保智能监控系统,将医保“三个目录”、定点医疗机构基本信息、科室医保医师以及疾病名称编码和手术名称编码管理信息与医疗费用信息紧密结合实时分析,将管理平台前移至科室、医师,提高监控管理质量。

六十一  社保机构监控对象包括定点医药机构、医保服务医师和参保人员。

(一)定点医疗机构的监控指标包括:编制核准床位数、科室医师信息、疾病病案首页信息、就医总人数、医疗费用发生总额(包括普通门诊、急诊留观、门诊特殊慢性病、住院、家庭病床等)、单项费用发生总额(包括药品费、检查费、治疗费、医用材料费等)、按病种付费、床日付费、日间手术等付费方式付费情况、次均费用水平、实际报销比例等。

(二)医保服务医师的监控指标包括:诊疗次数、医疗费用发生总额、单项费用发生总额(包括药品费、检查费、治疗费、医用材料费等)、次均费用水平、贵重药品使用比例等。

(三)参保人员的监控指标包括:就医次数、医疗费用发生总额(包括普通门诊、急诊留观、门诊特殊慢性病、住院、家庭病床等)、单日医疗费用发生金额、实际报销比例等。

六十二  社保机构应把监控指标的分析结果与定点医药机构协议管理以及城乡居民医保支付管理等工作相结合。社保机构通过监控审核,发现定点医药机构、医保服务医(药)师、参保人存在违规情况,应按规定记录进入诚信档案和医保服务医师管理评分系统,做出拒付医疗费用、核减医疗费用定额指标、约谈、暂停或终止定点服务等相应处理。

 

第六节 就医管理

六十三  城乡居民就医实行实名制管理,接诊医师应核实参保患者身份。参保人员持社会保障卡就医暂未取得社会保障卡的可持身份证、户口簿等有效证件就医;定点医疗机构应将参保人就医信息及时录入上传至所属社会保险社保机构。

六十四  城乡居民就医逐步实行基层医疗机构首诊和双向转诊制度。

六十五  城乡居民患有门诊特殊慢性病,由二级(县级)及以上定点医疗机构组织认定,并负责汇总相关材料(包括主治医师及以上开具疾病证明书,门诊病历、检查报告单、化验单等),由定点医疗机构定期报送社会保险社保机构备案。

在统筹地区外二级(县级)以上定点医疗机构认定的,由患者自行将有关材料报送社会保险社保机构备案。

第六十六条  城乡居民门诊特殊慢性病待遇实行年度备案制度。门诊特殊慢性病患者原则上选择一家基层定点医疗机构作为门诊医疗服务定点,定点医疗机构一年一定,中途不予变更。统筹地区社会保险社保机构有服务能力、监管能力、控费能力的,可自主增加定点医疗机构服务点。

第六十七条  城乡居民住院按规定选择定点医疗机构就医,需持本人身份证件、社会保障卡于住院当日(特殊情况可延长至入院后两个工作日内)在定点医疗机构办理参保人员住院登记手续,确认参保人员待遇身份,定点医疗机构应将参保人员的住院信息进行实时上传社会保险信息系统。

针对社会保障卡正在制卡期间的无卡城乡居民,在有条件实行人脸识别无卡结算方式的统筹地区,参保城乡居民按规定选择定点医疗机构就医,持本人身份证件于住院当日(特殊情况可延长至入院后两个工作日内)在定点医疗机构,以活体人脸生物识别方式,认证确认参保人员待遇身份,办理住院登记手续定点医疗机构将参保人员的住院信息进行实时上传社会保险信息系统。

第六十八条  参保人员出院后,因病情变化确需在14天内再次住院治疗的,定点医疗机构填写《城乡居民基本医疗保险参保人员14天内再次住院备案表》(附件9),社会保险社保机构备案。不经备案的,社会保险社保机构按分解住院拒付相关费用。

第六十九条 符合家庭病床建床条件的参保人员,由本人(或其监护人)向参保地的定点医疗机构提出申请,定点医疗机根据建床条件和参保人员情况,审核后填写《城乡居民基本医疗保险参保人员家庭病床建床申请表》(附件10),并报社保机构备案同意,方可建立家庭病床。

第七十条  参保人员办理住院登记手续后,在出院时其医疗费用应由城乡居民基本医保基金和大病保险基金支付部分在定点医疗机构刷卡记账,定期由定点医疗机构与社保机构及承接大病保险的商业保险公司进行结算。

第七十一条   因社保业务信息系统等特殊原因,参保人在定点医疗机构发生的医疗费用未能在定点医疗机构即时结算或退费重新结算的,其医疗费用由其个人全额垫付,待医疗终结后由社保机构按规定纳入零星报销。

 

第七节 异地就医和转诊转院管理

第七十二条  异地就医备案。社保机构应为连续在统筹地区以外居住或工作3个月以上的参保人员、在统筹地区外突发疾病急诊住院治疗的参保人员,办理异地备案登记。  

(一)审核参保人员提供的材料: 

1.投靠子女居住的老人、跟随父母生活的子女,由长期居住地居委会(村委会)出具证明材料;

2.外出务工人员提供以下材料之一:(1)村委会出具的外出务工证明;(2)务工单位证明;(3)务工地居住证;(4)居住地居委会(村委会)出具证明材料。

3.在外地实习(见习)的参保学生,由所在学校出具证明材料;

4.跟随企业外派劳务人员异地居住的未就业家属,由所在单位出具证明材料。

5. 在统筹地区外突发疾病急诊住院治疗的,由收治医疗机构出具入院记录和疾病证明书,本人提供异地就医情况书面说明。

(二)符合异地备案条件且材料齐备的,在社会保险业务系统登记参保人员异地居住地(省、市、县)、选择的3家定点医疗机构名称、联系方式等,打印《城乡居民基本医疗保险异地就医登记备案表》(附件7)一式两份,一份交参保人员,一份由社保机构留存;告知参保人员有关异地就医和医疗费用报销和政策规定和注意事项。

(三)将参保人员异地备案信息上传至自治区异地就医结算平台,开通直接结算。

(四)社保机构应在受理申请的当天办结异地就医备案业务。

第七十三条 转诊转院审核。社保机构应为符合统筹地区转诊条件的参保人员办理转诊转院手续。

(一)审核由具备转诊转院资格的定点医疗机构出具的《城乡居民基本医疗保险转诊转院审核表》(附件8)。

(二)符合转诊条件的,在社保业务信息系统登记转诊日期、转往定点医疗机构名称、联系方式等,并将审核通过的转诊信息同步上传至自治区异地就医结算平台,开通直接结算,转诊转院的有效期限为3个月。

(三)社保机构应在受理申请的当天办结转诊转院审核业务。

(四)参保人员因治疗需延长治疗时间或转往另一家定点医疗机构治疗的,由所在的医疗机构出具继续治疗或转院证明。参保人员凭医疗机构证明向参保地社保机构备案。社保机构应开通窗口业务受理,有条件的地区可开通电话报备、接收传真或网上申报等便捷服务渠道。

第七十四条  医疗待遇与结算。参保人员异地就医执行参保地基本医疗保险政策待遇,异地医疗费用通过自治区异地就医结算平台直接结算。

(一)社保机构应受理符合统筹地区异地就医条件,未通过直接结算的异地医疗费用报销

1.审核参保人员提供的报销材料(原件并加盖医疗机构有效印章):

(1)医疗费用有效票据;

(2)门(急)诊记录和处方;

(3)入院记录和出院记录(或出院小结);

(4)疾病诊断证明;

(5)医疗费用汇总清单;

(6)当地社保机构要求提供的其他资料。

2.待遇审核环节受理申请后,应在20个工作日内处理完毕。该业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。

3.待遇审核环节处理完毕后,应及时通知财务管理环节,按规定将医疗保险费用支付到参保人员银行账户。

(二)各统筹地区应积极推进异地医疗费用明细录入社会保险业务系统工作,实现医疗保险待遇智能审核。

第七十五条  异地医疗服务监管。异地就医医疗服务监管实行就医地管理制度,就医地社保机构要完善定点医药机构服务协议,明确异地就医服务内容和考核标准,规范异地就医医疗服务行为。

 

第六章 医疗费用审核与结算

第一节  费用申报

第七十六条  城乡居民医保报销范围包括门诊统筹费用、门诊特殊慢性病费用、住院费用和生育医疗费用以及统筹地区城乡居民医保制度规定的其它医疗费用。

第七十七条  城乡居民医疗费用申报包括刷卡结算与零星报销两种方式,有条件的统筹地区可增加人脸认证无卡结算方式:

(一)刷卡结算是指定点医药机构与社保机构建立实时联网,通过网络在定点医药机构即时刷卡完成与参保人员的费用结算。

(二)零星报销是指因急诊、急救以及社保业务信息系统等特殊原因发生在医疗机构的费用未能刷卡即时结算而由个人全额垫付,参保人员医疗终结后按规定到社保机构进行费用申报。

(三)人脸认证无卡结算是指定点医药机构与社保机构建立实时联网,通过网络在定点医药机构,通过活体人脸生物识别认证方式,为社会保障卡正在制卡期间的无卡城乡居民即时结算医疗费用。

第七十八条   城乡居民持社会保障卡到基层医疗机构或乡村卫生所进行门诊就医,由医保医师将其门诊就医费用情况填写相关凭证,汇总城乡居民医疗费用,按照约定时间向归属的基层医疗机构或代办机构申报。基层医疗机构或代办机构审核、汇总所辖基层医疗站点申报的医疗费用,将申报医疗费用录入城乡居民医保费用申报软件系统,联网上传到社保机构进行申报。

具备条件的地区,可以在基层医疗站点直接实现刷卡结算、医疗费用申报和人脸认证无卡结算

第七十九条   已建立跨统筹区域的异地结算机制的社保机构,委托就医地社保机构接受本统筹区域城乡居民医保参保人员的刷卡结算费用申报,由其代为审核医疗费用,并垫付报销费用,两地社保机构按照约定进行定期结算。

 

第二节 刷卡结算

第八十条   城乡居民医保参保人员在联网的定点医药机构刷卡就医购药,定点医药机构应确认其待遇享受资格,城乡居民医保参保人员在定点医疗机构因门诊、门诊特殊慢性病及住院等就医购药发生的医疗费用(含生育),可通过社保机构与定点医疗机构的信息联网实时申报,参保人员只需负担个人自负部分,应由医疗保险基金报销部分由社保机构定期与定点医疗机构按照约定的结算方式进行结算。

城乡居民医保参保人员因分娩发生的住院医疗费用,需提供计生部门出具的相关计生证明、身份证复印件等材料,经定点医疗机构应审核后方可刷卡结算,定点医疗机构应留存资料备查。

第八十一条  统筹地区社保机构应统一城乡居民医保参保人员刷卡结算医疗费用结算单格式和项目。

 

第三节 零星报销

第八十二条  城乡居民医保参保人员因异地就医、异地急诊、转诊转院等原因在统筹地区外医疗机构发生的医疗费用,或者因急诊、急救在医疗机构发生的医疗费用,以及因社保业务信息系统等特殊原因在定点医疗机构发生的医疗费用,未实现刷卡即时结算的,先由个人全额垫付,在费用结算年度内持社会保障卡和相关申报材料(户口簿或身份证复印件、社会保障卡复印件、银行卡号、医疗费票据、费用清单、出院小结、转诊转院申请表等),按照社会保社保机构要求进行医疗费用的零星报销申报。

第八十三条  城乡居民医保参保人员进行零星报销原则上按以下两种方式进行,各地也可结合结算方式,采取其他便民快捷的方式进行。

(一)到社保服务机构或代办机构申报:参保人员在规定时间持社会保障卡和相关申报材料到代办机构申报,由其将参保人员申报材料汇总整理后,向社保机构进行申报。

参保人员也可以在规定的时间内持社会保障卡和相关申报材料到社保机构进行申报。

统筹地区社保机构可以根据医疗费用金额或者参保群体合理划分社保机构和代办机构零星报销医疗费用职责,并由社保机构统一进行零星报销医疗费用审核和基金支付。

(二)由代办机构代为申报:在校学生、特殊群体参保人员,可在规定时间持社会保障卡和相关申报材料到代办机构申报,由代办机构将参保人申报材料汇总整理后,统一向社保机构进行申报。

第八十四条  社保机构收到申报单位(或个人)零星报销材料后,在城乡居民医保信息系统完成初审、复审,并在医保信息系统打印医疗费用结算单(格式和项目同刷卡结算医疗费用结算单)后,由财务人员按结算单上的应支付金额拨付给参保人员。

 

第四节  费用审核

第八十五条   城乡居民医保待遇审核应执行统筹地区城乡居民医保制度规定,按照全区统一的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准(以下简称“三大目录”)和城乡居民医保服务协议的规定进行。

第八十六条   城乡居民医保待遇审核方式包括自动审核与人工审核两种方式。

(一)自动审核:社保机构根据城乡居民医保审核标准在医疗保险信息系统设定自动审核规则,将定点医药机构上传(上报)的申报就医信息在医保信息系统自动实现费用审核,确定可报销医疗待遇金额。

(二)人工审核:社保机构接收参保人员、代办机构申报的医疗费用材料后,须按照城乡居民医保的审核标准,由经办人员按申报费用信息进行人工审核,确定可报销医疗待遇金额。

第八十七条  社保机构根据城乡居民医保参保人员类别、就医类型(门诊、门特、住院等)、就医医院级别(三级、二级、一级)设定的起付线、封顶线和报销比例,以及选择的审核方式审核后最终核定城乡居民医保基金报销金额。

第八十八条  社保机构可按照城乡居民医保审核标准,结合医疗保险智能监控系统推进进度,在医疗保险智能监控系统中设置规则和阈值,设定筛查指标(次均费用、大型设备检查率、贵重药品使用率、自费率等),通过医疗保险智能监控系统对参保人员就医待遇自动进行事前、事中和事后的全程筛查,规范和健全城乡居民医疗保险基金监管环节。

第八十九条   社保机构可根据医保智能监控指标分析医疗费用支付情况,建立健全诚信管理,对出现医疗费用较高、增长较快、诚信纪录进入警示级别等状况的定点医药机构、医保服务医师、参保人员列入重点监控对象,提高医疗保险监控效率。

 

第五节  费用总额控制

第九十条  按照《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔2012〕70号)要求, 遵循保障基本、科学合理、公开透明、激励约束和强化管理的原则,统筹地区社保机构要在本地区城乡居民医保基金收入预算的基础上进一步强化支出预算,将支出预算与总额控制相结合,开展复合式付费方式改革。

第九十一条  根据《关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见》(桂人社发〔2013〕66号)文件精神,统筹地区社保机构按照总额控制的工作程序,以年度基金支出预算为依据,确定总额控制的工作目标,经办流程如下:

(一)确定年度总额控制方案,包括基金支出预算总额、基金支出总额控制指标、所有定点医疗机构的总额控制指标,以及总额控制指标的分配原则、费用结算与清算的超支分担与结余留用原则等内容。

(二)根据定点医疗机构提供城乡居民医保服务的数量与质量,结合区域卫生规划设置、医药分开、分级医疗服务体系建设等因素,通过协商谈判机制确定定点医疗机构的总额控制指标。

(三)监控定点医疗机构总额控制指标的执行情况,如遇特殊情况(重大政策调整、定点医疗机构重大变动等)可在年度中间调整定点医疗机构的总额控制指标。

(四)按照超支分担、结余留用的原则,结合定点医疗机构的年度考核情况,确定年终基金清算方案,包括超支分担的比例及特殊情况的补偿等内容。

    第九十二条  统筹地区社保机构根据本地区基金运行状况、经办资源与服务能力、定点医疗机构监管情况等因素,在实行总额控制的基础上,选择按服务项目付费、按服务单元付费、按总额预付付费、按人头付费、按病种付费以及按定额付费和按限额付费等多种方式相结合的复合型付费方式

 

第七章 基金财务管理

第一节 帐户开设管理

九十三  各级城乡居民医保基金收入户、支出户、财政专户的开设,原则上只能在各级人力资源和社会保障部门、财政部门共同认定的国有或国有控股商业银行。收入户核算内容为:社保机构征收的城乡居民医保基金、收到下级社保机构上解或上级社保机构下拨的城乡居民医保基金、收到收入户的利息、收到滞纳金及财政部门核准的其他收入等。收入户除向同级财政部门在国有商业银行设立的财政专户划转资金外,不得发生其他支付业务,并于次月5个工作日内将上月末收入户的社会保险基金全额上缴财政专。支出户核算内容为:支付城乡居民医保基金、上解上级社保机构或下拨下级社保机构城乡居民医保基金等。支出户除接收财政专户拨付的资金及该账户的利息收入外,不得发生其他收入业务。支出户应预留2个月的周转金,确保待遇及时支付。

 

第二节 收入、支出管理

九十四条  各项城乡居民医保收入、支付业务,禁止收取和支付现金。

九十五  社保机构财务部门依据代收银行的到帐凭证和业务部门的业务处理单据确认各项收入。

九十六  社保机构财务部门依据城乡居民医保基金当年支出预算及实际支付待遇情况,于每月20日前向财政部门报送次月用款计划申请用款。

九十七  社保机构财务部门对业务部门送来的城乡居民医保待遇发放资料进行复核后按规定程序逐级审批,经审批的待遇发放申请应及时支付相关待遇。

九十八  社保机构财务部门按月将收入户存款、按季将支出户利息转入对应的社会保险基金财政专户。

 

  第三节 帐表管理

第九十九条   每月末社保机构财务部门收到协议银行《账户对账单》后,与银行存款日记账核对,编制银行存款余额调节表。

一百   社保机构财务部门依据发生的业务类别与相关原始凭证,编制记账凭证。

第一百零一条   年末,社保机构财务部门依据记账凭证汇总生成总分类账和明细分类账。

第一百零二条  社保机构财务部门按照要求,按月、按季编制会计报表,于次月末4日前、季度结束后的次月15日前报送月度、季度报表。第二季、第四季报表还需撰写财务分析报告,分析基金运行情况。

 

第四节  预算管理

一百零三条   统筹地区社保机构根据《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》,按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,综合考虑统筹地区情况,编制下一年度城乡居民基本医疗保险基金预算草案(以下简称“基金预算草案”)。

第一百零四条  统筹地区的收入预算草案要与统筹地区经济社会发展水平相适应,与城乡居民可支配收入的增长幅度相协调。

第一百零五条  统筹地区支出预算草案应严格按照规定的支出范围、项目和标准进行测算,综合考虑统筹地区城乡居民基本医疗保险基金实际支付情况,结合参保人数和年龄结构变化、政策调整及医疗费用的合理增长等影响支出变动因素。

第一百零六条  统筹地区社保机构负责编制基金预算草案,基金预算草案包含收入预算草案与支出预算草案。由同级人力资源社会保障部门审核后报同级财政部门复核,并经同级人力资源社会保障部门、财政部门联合报本级人民政府审定后提交本级人民代表大会审批。经本级人民代表大会批准后,由本级财政部门在二十日内向同级人力资源社会保障部门批复预算。社保机构财务部门在收到批复后的10个工作日内报上级社保机构财务部门备案。

 

第五节  决算管理

第一百零七条   社保机构财务部门根据决算编制工作要求,于年度结束后核对各项收支,清理往来款项,同协议银行、财政专户对账,并进行年终结账。

 第一百零八条  社保机构财务部门根据本年度各账户余额,编制年终决算报表,编写报表附注及收支情况说明书,对重要指标进行财务分析,形成年度会计决算报告。

第一百零九条  社保机构财务部门将年度会计决算报告报本级人力资源社会保障部门审核后报同级财政部门复核,并经同级人力资源社会保障部门、财政部门联合报本级人民政府审定后提交人民代表大会审批。社保机构财务部门在收到批复后的10个工作日内将会计决算报告报上级社保机构财务部门备案。

 

第八章  统计分析

第一节 岗位要求

第一百一十条  各级社保机构统计人员应当遵守《中华人民共和国统计法》的规章制度,坚持实事求是,格守职业道德,应具备与其从事工作相适应的专业知识和业务能力。

 

第二节  数据质量

    第一百一十一条  各级社保机构应根据统计工作有关要求,严把数据质量关,按照统计报表制度内容,在业务系统生成统计数据,数据必须真实、准确、完整和及时,不得弄虚作假,不得少报、漏报、瞒报。

    第一百一十二条  各级社保机构应按照国家和自治区印发的年度人力资源和社会保障统计报表制度的要求,安排专人负责,明确岗位职责,使用统一的人力资源社会保障统计报表系统(SMIS2012),及时更新报表系统和接收的报表结构包。

    第一百一十三条  城乡居民医保统计报表应逐级填制、汇总及报送。市级社保机构向自治区的社保机构报送,报送的时间和有关要求:

    (一)月报表(电子文档)为次月的4日以前(如遇法定节假日顺延1天,法定节假日包含星期六、星期日,国庆假期顺延2天)

    (二)季度报表(电子文档)为季后15日前,第二、第四季度需上报报表分析;

    (三)年度(四季度)报表(电子文档)为次年1月25日前。同时,季度和年度报表应同时报送纸质版(加盖单位、负责人、经办人印章)。

    第一百一十四条  报表内容:

    (一)月报:《基本医疗保险参保人员情况》(人社统HI1号)。

(二)季报:

1.《城乡居民基本医疗保险参保人员情况》(人社统HI5号)。

    2.《城乡居民基本医疗保险缴费和财政补助情况》(人社统HI6号)。

    3.《城乡居民基本医疗保险费用支出情况(按参保人群分类)》(人社统HI7号)。

    4.《城乡居民基本医疗保险费用支出情况(按医疗机构分类)》(人社统HI8号)。

    5.《城乡居民基本医疗保险异地就医情况》(人社统HI9.1号)。

 

第九章 稽核内控监督

第一节  稽核

第一百一十五条  社保机构根据《社会保险法》和《社会保险稽核办法》等规定,依法对城乡居民医保参保人员缴费及享受待遇情况和城乡居民医保协议两定机构履行协议情况进行稽核检查。

第一百一十六条  稽核的方式。稽核可采取以下方式:

(一)日常稽核。社保机构定期对城乡居民医保参保人员享受待遇情况和城乡居民医保协议两定机构履行协议等情况进行常规性稽核。

(二)重点稽核。根据工作中发现的倾向性问题,对特定的内容进行专项稽核。

(三)举报稽核。根据举报线索对被稽核对象进行的稽核。

第一百一十七条  稽核的程序

(一)稽核工作的准备。准备工作包括:

1.编制稽核工作计划。稽核计划应包括稽核时间、任务内容、稽核目的及主要措施等。

2.确定稽核对象。根据日常工作发现的问题,或举报的线索,上级交办、转办的事项等,确定稽核对象。

3.制定稽核方案。制定稽核方案应着重明确稽核内容、稽核人员及分工、工作步骤等,并准备相关资料,以保障稽核取得有效成果。

4.向被稽核对象发出《社会保险稽核通知书》。以社会保险社保机构的名义提前向被稽核对象发出《社会保险稽核通知书》,内容包括稽核的有关内容、要求提供的材料、稽核机构名称、稽核人员的姓名及联系方式等。

如有下列特殊情况,可以不事先通知被稽核对象:

(1)曾有过不良记录,被举报有违规行为的对象;

(2)稽核部门已有证据认为被稽核对象有违规行为的;

(3)稽核部门认为事先通知被稽核对象将有碍稽核活动的。

5.稽核人员如有下列情形之一的,应当自行回避:

(1)与被稽核单位负责人或者被稽核个人之间有亲属关系的;

(2)与被稽核对象或者稽核事项有经济利益关系的;

(3)与被稽核对象或者稽核事项有其他利害关系,可能影响稽核公正实施的。

(二)稽核实施。即稽核人员进行具体调查并获取相关证据。实施稽核应有两名或两名以上人员共同进行,出示执行公务的证件,并向被稽核对象说明身份;稽核人员充分行使《社会保险法》和《社会保险稽核办法》授予的权力,查阅相关资料,并运用合法的技术手段如照相、复制等进行取证;或对被稽核对象进行调查、询问,然后进行详细记录,以达到稽核的预定目的。

(三)稽核审理。即稽核人员对稽核的情况进行审核,并形成稽核意见。将稽核实施中取得的资料和数据与社会保险业务系统内的相关数据进行比对,结合调查取证所得的证据材料,进行综合梳理分析,并形成稽核意见。

(四)稽核处理。即书写稽核工作报告,落实稽核结果。书写稽核情况报告并经社会保险社保机构分管领导审核批准(对经稽核发现存在重大违规行为的,经分管领导审核后报主要领导审定)。经稽核发现存在违规行为的,向被稽核对象下发《社会保险稽核责令改正书》,内容应包括违规的内容和事项、认定稽核意见的依据、整改的标准、整改的时限等,并告知被稽核对象在规定的期限内申诉的权利。社会保险社保机构应对整改情况进行追踪,如果被稽核对象在规定的时限内拒不整改,应填制《社会保险提请行政处罚建议书》,提请人力资源和社会保障行政部门依法处罚。

(五)稽核结束。稽核结束后对稽核事项进行记录,并将相关资料整理归档保存。

第一百一十八条  稽核的内容。

(一)城乡居民医保参保人员依法缴费及享受城乡居民医保待遇等情况:

1.是否伪造、变造有关证明材料参加城乡居民医保;

2.是否伪造、变造有关认定凭证,骗取财政补贴资格;

3.是否将本人参保(就医)凭证转借他人或冒用他人参保(就医)凭证就医;

4.是否串通医务人员大量配取与病情或城乡居民医疗保险用药规定不符药品的行为;

5.是否伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据骗取待遇;

6.是否转手倒卖药品,骗取医保基金;

7.是否有违反城乡居民医保规定的其他情况。

(二)定点医药机构遵守城乡居民医保相关规定和履行服务协议情况:

1.是否认真校验参保人员医疗保险证件,是否允许或诱导非参保人员以参保人员名义就医;

2.是否将不符合住院条件的参保人员收住入院或将不符合出院条件的参保人员办理出院;

3.是否通过伪造、变造等手段将非医保目录内药品、保健品或其他用品纳入城乡居民基本医疗保险报销范围;

4.是否按处方剂量规定配药,病例记载是否清楚、完整、规范,与发生的医疗费及病情是否相符;

5.是否提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等材料;

6.是否向参保人员提供不必要的医疗服务和过度医疗服务;

7.是否违反收费规定,擅自提高收费标准,扩大或分解收费项目,不执行国家规定的药品价格,造成城乡居民医保基金损失;

8.是否转借、倒卖定点账号或票据给非定点医药机构使用;

9.是否有违反城乡居民医保规定的其他情况。

 

第二节     内部监督

第一百一十九条  统筹地区社保机构应建立健全内部监督制度,完善工作机制,通过内部监督对城乡居民医保经办操作的合规性、准确性进行检查,防范经办风险。

第一百二十条 内部监督形式。城乡居民医保内部监督的形式有日常检查、专项检查等方式。

   (一)日常检查。根据工作计划随机抽取,按照内部控制制度 的要求,对每一个业务环节进行检查。

    (二)专项检查。根据上级布置或工作重点和薄弱环节有针对性进行检查。

第一百二十一条  内部监督内容城乡居民医保内部监督的内容包括:

(一)参保缴费监督:检查城乡居民医保参保登记材料是否真实、完整、有效,手续是否完备,数据记录是否完整准确,保费收缴是否符合有关规定。

(二)待遇支付监督:检查待遇申报、待遇审核支付的合规性,包括材料是否真实完备;经办手续是否规范;支付金额是否准确;办理业务的各个环节是否符合法律法规、政策等有关规定。

(三)财务监督:检查财务制度是否健全,基金收入、支出原始凭证是否真实完整,检查会计账簿,核对帐帐、帐表、账单是否相符。

(四)信息系统监督:包括业务操作、技术维护、数据管理、网络安全等内容。

(五)档案管理监督:各项业务经办过程中的相关材料是否按规定留存,是否按业务档案管理规定收集、立卷、归档。

(六)各岗位是否分工明确、职责明确,相关岗位之间的制约是否落实。

(七)社保机构规定需内部监督的其他内容。

第一百二十二条  内部监督的问题处理。内部监督中发现的问题,根据内部检查记录提出整改意见,按程序报批后送相关部门执行整改,并跟踪监督。

第一百二十三条  建立要情报告制度。凡发现涉及基金违规违纪情况的,应在发现情况后及时报告同级人力资源和社会保障部门和上一级社保机构。

第十章 档案管理

第一百二十四条  城乡居民医保业务经办形成的业务材料,纳入社会保险业务档案归档范围由社保机构统一管理。

第一百二十五条  社保机构应按照《社会保险业务档案管理规定(试行)》(人社部3号令)、《社会保险业务档案管理规范》(GB/T 31599-2015)和自治区有关规定,建立、健全档案工作规章制度,设专兼职人员负责档案管理。做好收集、整理、立卷、归档、保管、利用等工作,保证业务档案真实、完整、安全和有效。

第一百二十六条  社保机构委托代办机构经办城乡居民医保业务的,应指导、督促代办机构按规范做好业务资料的收集、整理工作,并定期向社保机构移交归档。

第一百二十七条  城乡居民医保业务档案的整理

(一)业务档案实行部门立卷制度,谁经办,谁收集,谁整理。

(二)城乡居民医保的参保登记、报销补偿、稽核、统计等材料按《社会保险业务档案管理规范》(GB/T31599-2015)整理归档。基金的记账凭证、账簿、报表等按《会计档案管理办法》(财政部、国家档案局令第79号)整理归档。文书、录音录像、电子文件等材料按照《归档文件整理规则》(DA/T22-2015)等规定整理归档。

(三)通过网上经办形成的社会保险业务材料,按照《社会保险网上业务经办规程(暂行)》(人社厅发[2017]33)号规定,可区分甲、乙类业务进行收集归档。

 

第十一章 信息系统管理

一百二十八  建立全统一的城乡居民医保信息系统,实现基本医疗保险与大病保险、困难群众大病补充保险以及医疗救助同步结算。

一百二十九  根据全医疗保险信息系统建设的要求,做好系统维护,实现社保机构之间,社保机构与各社保经办服务机构、定点医药机构、金融机构和商业保险机构联网和高效运行。

一百三十  社保机构要使用社保业务信息系统办理参保登记、待遇支付、费用结算等经办业务。

一百三十一  充分利用信息化手段,收集整理、分析汇总相关数据自动生成数据报表达到利用信息系统上报部分报表及实时分析的目的。

一百三十二  全面提高城乡居民医保数据挖掘、数据分析能力实现对重要监管指标和药品、诊疗项目、耗材使用情况的监控和预警。通过医保智能审核和实时监控实现合理诊疗、合理用药。

一百三十三  建立健全信息系统安全防护体系和安全管理制度加强信息系统管理制定灾难恢复演练应急预案强化风险防范意识。针对信息系统数据集中、应用分散的特点采取访问控制、病毒防范、入侵检测等基础安全防护措施做好数据备份确保数据安全。

 

第十二章  

一百三十四  各统筹地区社保机构应参照本规程结合当地工作实际制定经办管理细则及相关补充规定。

第一百三十五条  本规程由自治区社会保险事业局负责解释。

一百三十六 本规程自201771日起实施。 

 

件:1.城乡居民基本医疗保险参保登记表

      2.城乡居民基本医疗保险在校学生参保登记表

      3.城乡居民基本医疗保险补(换)证申请表

      4.城乡居民基本医疗保险居民信息变更表

      5.城乡居民基本医疗保险关系注销登记表

6.城乡居民基本医疗保险关系转移接续申请表

      7.城乡居民基本医疗保险异地就医登记备案表    

      8.城乡居民基本医疗保险参保人员转诊转院审核表

      9.城乡居民基本医疗保险参保人员14天内再次住院备案表

        10.城乡居民基本医疗保险参保人员家庭病床建床申请表

 
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