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大新县基本医疗保险门诊慢性病确认申请审批表

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表格说明:

 大新县基本医疗保险门诊慢性病确认申请审批表(最新)

 

姓名

 

性别

 

年龄

 

联系电话

 

身份证号码

 

社会保障卡号

 

家庭住址/单位

  

人员类别

城镇职工/城乡居民

申报慢性病名称:

申请理由:

 

                           申请人签名:                  年    月    日

专科医生意见:

 

专科医生签字:            科主任签字:                   年    月    日

定点医疗机构意见:

  

                         

定点医疗机构(盖章)         年    月    日

社会保险事业局意见:

     1、符合基本医疗保险门诊慢性病管理标准规定,准予办理门诊慢性病治疗卡。

      2、材料不齐,补充所缺材料后转下次鉴定。

      3不符合规定,不予办理。

 经办人:          审核人:          复核人:             年    月    日

说明:一、纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病种为:1.冠心病;2.高血压病(高危组);3.糖尿病;4.甲亢;5.慢性肝炎治疗巩固期;6.慢性阻塞性肺疾病;7.银屑病;8.严重精神障碍;9.类风湿性关节炎;10.脑血管疾病后遗症期;11.系统性红斑狼疮;12.帕金森氏综合征;13.慢性充血性心衰;14.肝硬化;15.结核病活动期;16.再生障碍性贫血;17.肾病综合征;18.癫痫;19.脑瘫;20.重症肌无力;21.风湿性心脏病;22.肺心病;23.强直性脊柱炎;24.甲状腺功能减退症;25.重型和中间型地中海贫血;26.血友病.27.慢性肾功能不全/肾透析28.各种恶性肿瘤;29.器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗。

二、审批表后需附上定点医院的化验、检查原始报告单、疾病证明、住院病历等,方予审批。

三、该表格一式两份,需加盖定点医院公章,申报定点医疗机构必须是二级甲等以上医院,治疗的定点医疗机构一年一定,中途不予变更。

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