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大新县城镇职工基本医疗保险门诊慢性病确认申报审批表(职工最新)

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表格说明:

 

患者姓名

 

身份证号码

 

社会保障  卡号

 

性别

 

年龄

 

人员类别

在职/退休

联系电话

 

患者单位

 

门诊慢性病名称

 

 

患者申请理由:

 

 

         经治医生:                               科室主任:

        年     月    日                             年     月    日

 

定点医疗机构意见:

 

                                 

                定点医疗机构(盖章)      年     月     日

 

社会保险事业局意见

 

经审核,符合《崇左市门诊慢性病管理暂行办法》规定,准予办理门诊慢性病治疗卡。

 

经办人:        审核人:            复核人:               年     月    日

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