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大新县城乡居民基本医疗保险门诊慢性病确认申请审批表(城乡最新)

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表格说明:

 

姓名

 

性别

 

年龄

 

联系电话

 

身份证号码

 

社会保障卡号

 

家庭住址

  

申报慢性病名称:

申请理由:

 

申请人签名:                  年    月    日

专科医生意见:

 

 

专科医生签字:            科主任签字:                   年    月    日

定点医疗机构意见:

  

                         

定点医疗机构(盖章)   年    月    日

社会保险事业局意见:

 

 经办人:          审核人:          复核人:             年    月    日

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